随着糖尿病患者的不断增加,糖尿病肾病患者也在不断增多。据世界卫生组织(WHO)资料统计,2000年全世界糖尿病病人1.9亿,目前我国约有3千万或4千万(各种统计来源不同)。其中1型糖尿病占5%~10%,2型糖尿病占90%~95%。随着胰岛素的广泛应用和有效的口服降糖药的使用以及糖尿病人寿命的延长,糖尿病急性并发症如糖尿病酮症酸中毒的死亡率已显著下降,其慢性并发症尤其是糖尿病肾病(Diabetic nephropathy,DN)导致尿毒症(终末期肾衰)已成为糖尿病患者死亡的主要原因,约占31岁以下糖尿病患者死亡原因的27%~31%。1型糖尿病患者中,约有35%发生糖尿病肾病,而2型有约25%发生糖尿病肾病。糖尿病肾病患者一旦进入终末期肾衰,就应进行肾脏替代(透析或肾移植)疗法。据报道,日本糖尿病肾病的发病率胰岛素依赖型糖尿病(即1型糖尿病)在40年的患病期间为45%(累计发病率),非胰岛素依赖型糖尿病(即2型糖尿病)在30年为50%。由于尿毒症(终末期肾衰)必须新开始透析的糖尿病肾病患者超过全体透析患者的30%,每年大约7000人的患者会接受透析疗法。其不断增加的原因之一是患者的遗传因素,与高血压的遗传史和红细胞的钠(Na)/锂(Li)输送活性遗传性升高有关。此外,由于胰岛素的改进,使从前因为高血糖不能很好控制而死亡的患者也能长期存活了,这也是透析疗法增加的原因之一。但是,最重要的原因是患者长年处于高血糖(不能把血糖值降至接近正常值)状态,不能控制肥胖和高脂血症,高血压得不到有效控制,又不能很好禁烟或节制吸烟量,饮食中的蛋白质,特别是动物性蛋白质过量摄入,使得病人无法单纯依靠药物来控制病情,只能接受透析疗法,从而使糖尿病肾病占透析患者的比例逐渐增高。世界上大多数国家中,糖尿病肾病是肾脏替代治疗(透析或肾移植)的最常见的病因。在德国和美国,40%~50%以上的晚期肾病患者患有糖尿病。2000年,全球需要进行透析治疗的终末期肾衰患者约有100万,其中26万人居住在美国。估计这一人群的数量将以每年8%的速率增长。而在我国,据统计全国各大透析中心的数据表明,糖尿病肾病占血透患者的比例约15%左右,但近年呈现快速增长的势头。
江苏省中医院全国中医肾病重点学科暨医疗中心 周恩超(医学博士/副主任医师)预防重于治疗积极治疗原发病 引起慢性肾衰都有一定的原因,针对原因积极治疗是治本之道。这里有一点需要强调的是,如肾病综合征,有部分病理类型严重,激素、免疫抑制剂等治疗是不适合的,不能为了完全消除蛋白尿而长期大量地用激素等,只能适得其反,使肾功能急剧恶化。因此,象这类情况在正规治疗之后,目标应转为保护肾功能,缓缓图治,急不得。全力延缓病程进展 我们治疗上万例的慢性肾衰患者,最大的体会是分级防治,特别是对慢性肾衰在早中期(血肌酐110~350μmol/L)患者,中医中药有显著疗效。关键是控制或稳定原发病,纠正高血压、低蛋白饮食、中医中药辨证论治、个体微调,很多患者在此阶段尽管血肌酐高高低低,但能长期稳定。注重日常保健 对于平时无病者,均衡饮食、心理平衡、适度运动、戒烟少酒是要点。已患肾病或肾衰早期者:①注意居室干净而安静,温度适宜,阳光充足,空气流通。②保证睡眠充足,睡前尽量减少各种外来刺激,如灯光、噪音、闷热、寒冷等,睡前可用温水或内服中药的药渣煮热泡脚,不喝咖啡、茶,不吃食物,但也不能饥饿入睡,饥饱不当难以入眠,中医谓“胃不和则卧不安。”。③保持大便通畅,如便秘者要服用麻仁丸、苁蓉通便口服液、莫家清宁丸等。④预防外感,保暖避寒。不长时间泡在冷水中;天冷外出戴口罩、帽子;夏天注意空调、风扇;适当锻炼,增强体质;一旦外感,先服中成药(板兰根、桑菊、小柴胡等),不要一感冒就服抗生素。⑤女病人尽量避免怀孕及尿道感染,男病人注意性生活不宜次数过多。⑥观察症状、尿量、血压、体温、体重、服药情况,并能做好记录,就诊时供医生参考。重视健康体检 每1~2年的干部职工体检要参加,能筛选出不少早期症状不明显的患者。如一直以为原发性高血压,体检时尿常规如有蛋白尿就要怀疑到高血压是否是肾炎引起的肾性高血压,这时积极治疗肾炎、控制血压,就能防止不知不觉地发展为慢性肾衰了。如已知道患有各种原发或继发的肾脏疾病,则要定期检查尿常规、肾功能、以及双肾B超。防止药毒伤肾 是药三分毒,中药中有部分是有毒性的,如极毒的斑蝥、钩吻、砒石(霜)、红升丹等多为外用药,内服禁用;雷公藤、巴豆、草乌、马钱子有大毒。而近年对关木通的肾毒性日益受到重视,马兜铃、广防已、青木香、天仙藤等含有一种马兜铃酸的成份,可以引起肾脏损害。一些中成药,如国家《药典》收载的龙胆泻肝丸、安阳精制膏、大黄清胃丸、导赤丸、分清五淋丸、妇科分清丸、小儿金丹片、排石颗粒和跌打丸中也含有关木通,尽管含量较小,但也不宜长期服用,而要在执业中医师指导下使用。由于目前市面上使用的木通90%是关木通,还是以不用为妥。此外有更多的西药对肾脏有毒性。常用的解热镇痛药,如保泰松、扑热息痛、泰诺等;各种氨基糖苷类抗生素,如庆大霉素、链霉素、丁胺卡那霉素、妥布霉素等;各种含碘的造影剂、利尿剂、金属制剂、生物制剂等都可能引起肾脏损害。这些药物应该在医生指导下用药,不能自行使用。对于慢性肾衰,我们既不要害怕,也不能麻木,而应科学对待,抱着一颗热爱生命的心,尊重生活的态度去好好过每一天。[完]
江苏省中医院全国中医肾病重点学科暨医疗中心(南京210029)周恩超 副主任医师、医学博士绝大多数慢性肾衰是由各种慢性肾脏病逐渐演变而来的,但近年中遇到的三例尿毒症是让人非常遗憾的。小A是18岁的大一新生,花季少女,是全家的希望和未来,但入学不久确诊为尿毒症,顿使全家陷于悲戚痛苦之中;B是38岁的成功人士,有慢性肾衰史,中医治疗血肌酐稳定在300μmol/L以内,但因工作繁忙自行中断治疗一年多,因浮肿明显再诊时已是尿毒症;C是44岁的农村壮劳力,家中的顶梁柱,因脸色苍白就医时发现血肌酐已达1100μmol/L。鉴于此,我们再次呼吁全社会,要关注和重视肾脏病的防治,为此,提出以下六点。早发现:早发现是早诊治肾脏病的前提和关键。每个肾脏病人最早出现的症状可以各不相同,常常因为没有特异性,而被忽视或误以为其他科疾病。针对高危人群要充分重视,如老年人;高血压、糖尿病、肥胖或代谢综合征患者;反复使用各种药物的病人;有慢性肾病家庭史者,要有意识地定期筛检,以期早期发现。如出现精力减退;面睑、脚踝浮肿(特别是清晨明显);夜尿频多;尿中有细小泡沫;尿呈浓茶色或洗肉水样;血压升高等,常有可能是肾炎肾病阶段,要积极就医。如出现食欲差、恶心呕吐;口臭或氨味;面色苍白或发黑;皮肤干燥瘙痒;腿抽筋;乏力明显,休息后不能缓解;注意力难以集中、头痛、睡眠障碍,则要高度警惕,很可能已是肾功能衰竭或尿毒症阶段了。常检查:不管有无肾脏病或其他疾病,也要做到每年一次健康体检,体检人群中往往能发现蛋白尿、镜下血尿或代谢异常、血尿素氮或肌酐升高、B超双肾大小形态的改变,从而能及时就医。对于已经有肾炎或肾衰的患者,则更应定期检查,千万不能常年只吃药不检查,这是很危险的行为,因为肾脏的代偿能力非常强大,只有定期的化验检查才能更早地发现肾功能的变化,而对治疗方案作出相应的调整。对于已临床治愈的肾炎肾病综合征或其他肾脏疾病,也要每年或6个月查一次尿常规、肾功能、B超双肾。慎用药:绝大多数的药物代谢后通过肾脏排出体外,因此,肾脏容易受到药物的损伤。不管有无肾脏损伤,都要谨慎用药,如氨基甙类抗生素、解热镇痛药、含碘造影剂等不能任意使用。如遇外感,不要立即就服抗生素,因为感冒几乎都由病毒引起,应多喝水、适当休息,或服用板蓝根、小柴胡冲剂,当然中成药也须辨证,不是千人一方。巧治疗:大多数肾脏病是慢性病、疑难病,中医药的治疗是非常有效和不可或缺的。例如,对于肾病综合征,结合病理情况,在使用激素或细胞毒药物的同时,根据辨证施以汤药,能起到协同增效、减轻激素或细胞毒药物的毒副反应,保证激素疗程的完成的作用,疗效较单用激素或细胞毒药物更好。对于激素等无效病例,中医药从“补”、“涩”、“清利活血”等治法能取得较好的临床疗效。对于慢性肾衰、顽固性尿路感染、糖尿病肾病等各种继发性肾脏病,中医药也有很好的疗效。防变化:肾病综合征容易出现感染、血栓或栓塞、急性肾功能衰竭、脂质或蛋白质代谢紊乱等并发症,而一旦出现要给予及时、恰当的治疗。在使用激素或细胞毒药物过程中,要防止出现各种毒副作用,可在辨证汤药中适当佐入相应的药物,起到预防和治疗的作用。如清热解毒或清利湿热中药能减少激素引起的医源性柯兴氏副反应;和胃健脾中药可减少激素等对胃肠道的刺激;益肾填精中药可防止免疫抑制剂对骨髓及机体正常免疫力的过度抑制。对于已临床治愈的病例,要注重日常保健,防止因食、因劳、因药等复发。守效方:对于各种慢性肾脏疾病要取得长期疗效,最重要的是要坚持治疗。如慢性肾衰,尤其是早中期,由于无症状或症状不明显,在治疗一阶段后,患者往往会麻痹大意,不再重视或因长期服药而厌倦,自行停药或停止就医,而使病情快速进展,而不得不进行透析治疗。从经济角度来讲,延迟一年透析,可以节省费用5万元以上。因此,包括慢性肾衰在内的各种肾脏病一定要守得住,能使病情减轻或稳定的有效方药要长期坚持服用。
鉴于当前全球慢性肾脏病发病率不断上升,而公众对该病的防治知识普遍缺乏,经国际肾脏病学会(International Society of Nephrology, ISN)与国际肾脏基金联盟(International Federation of Kidney Foundation, IFKF)联合提议,决定从2006年起将每年3月份的第二个星期四确定为世界肾脏日(World Kidney Day),希望籍此机会提高大家对肾脏保护和慢性肾脏病的重视。ISN和IFKF共同倡导设立世界肾脏日,其目的在于:1.提高人们对慢性肾脏疾病及与其相关的心血管疾病的高发病率和高死亡率的认识;2.让人们认识到早期检测和预防慢性肾病是目前全球急切需要解决的问题。世界肾脏日的焦点是让全科医生和肾脏健康的专业护理人员更加清醒地认识到肾脏作用:作为相关慢性病(如糖尿病和心血管病)的危险性标志,早期检测任何形式的肾脏损害是现在需要急切解决的问题。经过全世界医学工作者的共同努力,现在对慢性肾脏病的疾病规律认识已有很大提高,采取正确的防治措施能够延缓一期和二期慢性肾脏病的进展。但目前我国人群中对慢性肾脏病的知晓率很低,不少患者已到慢性肾脏病的第四期,甚至第五期才到医院就诊。所以加强宣传,在全体居民中通过健康检查或疾病普查,早期发现可能引起各种慢性肾脏病的常见疾病,并及时进行有效治疗,是降低慢性肾脏病发生率、改善其预后的基本途径。第五个世界肾脏日——2010年世界肾脏日为3月11日,主题是:“保护您的肾脏---控制糖尿病 Protect Your Kidney - Control Diabetes”。第四个世界肾脏日——2009年3月12日。主题是“稳定降压”;口号“保持肾脏健康”。第三个世界肾脏日——2008年3月13日。主题是“令人惊奇的肾脏”;宣传口号是“您的肾脏健康么?”第二个世界肾脏日——2007年3月8日。主题是“了解您的肾”;口号是“您的肾脏健康吗?”第一个世界肾脏日——2006年3月9日。主题是“慢性肾病的早期检测和预防”;口号是“关爱健康,呵护肾脏——及早诊断,积极预防”。
糖尿病是临床上十分常见的慢性病,我国有近4000万,其中有1/4~1/3会发展成糖尿病肾病,表现为蛋白尿、浮肿、高血压和肾功能损害,是尿毒症和透析的主要病因之一,严重威胁人类健康。因此,对于糖尿病肾病的防治是十分重要的医学问题和社会问题,一旦进展到大量蛋白尿阶段,治疗就异常困难,而现代医学对此尚无有效方法,中医对此进行了大量探索,有如下特色。1 重视预防,强调三早 中医谓“上工治未病”,治未病体现了预防学思想,即在尚未出现疾病前,提高体质,增强防病能力,减少和控制其发生。对于已经明确为糖尿病的患者,控制血糖同时要关注有无肾脏、心脏、眼底等并发症,一旦发现,即要采取治疗措施。对于微量白蛋白尿阶段,即使达不到早期糖尿病肾病的诊断标准,也要着手兼顾,这阶段采取适当措施,能够使增大的肾脏复原,尿蛋白排泄率减轻甚至恢复正常。要做到治未病,须“三早”,即早发现:尽早发现糖尿病或糖耐量异常,这要求每年进行体检;早诊断:自我感觉异常及化验检查异常要找专科医生尽早明确诊断;早治疗:诊断明确就采取干预措施,或用药物、或控制饮食、运动锻炼,或结合并用。重视预防,尽早治疗,能大大减少糖尿病或糖尿病肾病发展到尿毒症、透析的病例数。2 综合治疗,辨证施治 对糖尿病肾病的治疗,我们强调早期、长期、综合、个体化治疗的原则。治疗的目标是控制高血糖、纠正代谢紊乱、消除糖尿病症状、防止或延缓并发症、维持良好健康和劳动能力、保障儿童生长发育、延长寿命、降低病死率。中医根据临床表现,强调辨证施治,常见证型有阴虚热盛证、气阴两虚证、阴阳两虚证和湿瘀交阻证。在方药中结合辨证,注意选用生地、玄参、葛根、枸杞子、知母、制僵蚕、鬼箭羽、积雪草、白花蛇舌草等既有治疗糖尿病又有降低尿蛋白作用的中药,同时注重活血化瘀药的应用,发挥中医中药利水、降尿蛋白、保护肾功能的作用。中药的应用能够有助于降血糖;减轻自觉症状,如乏力、腰痛、心悸、失眠、耳鸣、肢冷、顽固腹泻、便秘等;中药灌肠可降低血清肌酐等毒素。3 分段防治,特色用药 我们近期完成的市科技项目研究认为,对于糖尿病肾病采用分阶段规范化治疗,能够进一步提高疗效。早期(即微量白蛋白尿阶段)以益气养阴中药+健肾片(或肾炎康复片)+基础治疗;中期(临床期,大量蛋白尿或有肾功能减退阶段)以益气养阴利湿化瘀中药+肾炎灵(或雷公藤制剂)+基础治疗;晚期(肾衰竭期)以益气养阴和络泄浊解毒中药+保肾片+中药保留灌肠+基础治疗。基础治疗包括控制饮食、血糖、血压的管理。其中健肾片、保肾片等是我院应用20多年的院内制剂,如果湿热明显的,还可结合甲花片口服。结果表明,采用分阶段规范治疗,较以往各种治法疗效更好,降蛋白作用更明显,能更好地延缓肾功能进展。4 自我监测,终身调护 糖尿病肾病一旦发生即伴随终身,至目前为止,尚无特效治法能使糖尿病肾病根除。因此,糖尿病肾病病人切勿轻信那些“祖传秘方、包治除根”的宣传广告而胡乱投医。只要对糖尿病肾病的基本知识有全面了解,并长期坚持有效治疗与自我保健、预防糖尿病主要并发症的发生与延缓其发展,就能带病延年,享受和正常人一样的优质生活与寿命。因此,糖尿病肾病无法根治并不可怕,可怕的是病人对糖尿病肾病一无所知、缺乏坚持长期治疗的毅力,以致高血糖状态持久不降,终于导致各种危害健康与威胁生命的严重并发症发生。注:2010.3.13(周六)上午将在江苏省中医院橘香楼四楼举行糖尿病肾病防治的科普讲座。